متن ذيل در سربرگ شركت / واحد توليدي و تايپ شده تنظيم و ارائه گردد
بسمه تعالي
به : رياست محترم اداره نظارت بر مواد غذايي و بهداشتي
احتراما : اينجانب ................. مديرعامل / متصدي - شركت / كارگاه .............
واقع در ........................
با توجه به پر فورماي شماره ................ مورخ ...../...../..... و مدارك پيوست درخواست واردات كالاي................
كه در ................. كاربرد دارد را داشته لذا خواهشمند است دستور لازم صادر فرماييد.
شماره تلفن : ..............
با تشكر
امضاء درخواست كننده ( مدير عامل )
تعهد نامه
ضمنا درخواست كننده شرعا و قانونا متعهد مي گردد كه كالاي موضوع پرفورماي مذكور هيچگونه كاربردي در مواد مشمول قانون مواد خوردني ، آشاميدني ،آرايشي و بهداشتي نداشته در غير اين صورت عواقب ناشي از آن بر عهده اينجانب خواهد بود .